السيد مدير سجن ....... أو دائرة الإصلاح في ......
تحية وإحترام
م/ إرسال اضبارة إلى لجنة الاستبدال
تنفيذًا لقرار محكمة جنايات أو جنح ----- المرقم ----- في --/--/2020 يقضي موكلي عقوبة (-----) وأمضى منها مدة ----- سنوات وحيث أنها تمثل أكثر من ثلث المدة وبالتالي يكون مشمولا بالعفو بعد أخذ احكام العفو الأخرى وشروطها بنظر الاعتبار فإني أطلب إرسال هذا الطلب برفقة المرفقات المطلوبة التي تبين وجود موكلي في مؤسستكم الإصلاحية وقضائه مدة لا تقل عن ثلث العقوبة المحكوم بها والمادة القانونية التي حكم وعوقب عنها لغرض شمولة بقانون العفو عن طريق استبدال بالغرامة وفق النسبة المحددة قانونًا ..... مع التقدير وفائق الإحترام.
طالب الشمول بالعفو وكيله المحامي : ----------------
بموجب الوكالة العامة المرقمة ----- في ----- الصادرة من كتب عدل -----
