السيد قاضي محكمة تحقيق (......) المحترم
تحية واحترام ..
المشكو منه : الأسم الكامل/ عمله/ عنوان السكن الدائم.
إن المشكو منه والد المجنون (........) والذي يتصرف تصرفات خطرة وعدوانية ضد الآخرين, وفي يوم الحادث قام المشكو منه بإطلاقه في الشارع العام مما تسبب في قيامه برمي الأحجار على السيارة العائدة لموكلي (.......) واصابتها بإضرار كبيرة, وبما أن فعل المشكو منه قد وقع تحت طائلة النص العقابي الوارد في المادة (495/رابعًا) من قانون العقوبات العراقي النافذ رقم 111 لسنة 1969 والتي جاء فيها (يعاقب بالحبس مدة لا تزيد على شهر أو بغرامة لا تزيد على عشرين دينارًا: ........, رابعًا/ من أطلق في الطريق العام مجنونًا يخشى منه أو حيوانًا مفترسًا أو ضارًا بأي وجه من الوجوه).
الطلبات: عليه أطلب الشكوى الجزائية والمدنية ضد المشكو منه واتخاذ الإجراءات القانونية بحقه ومباشرة الدعوى الجزائية ضده. وللمحكمة فائق الشكر والتقدير ...
المحامي/ .............
بموجب الوكالة الجزائية المؤرخة ...... الصادرة من كاتب عدل ......
